Pneumonia nosocomială, cunoscută și sub denumirea de pneumonie dobândită în spital, este o infecție pulmonară care apare la cel puțin 48 de ore după internare și care nu era prezentă sau în incubație la momentul internării.
Această formă de pneumonie reprezintă o complicație importantă a îngrijirilor medicale, în special la pacienții cu boli grave, imunitate redusă sau spitalizare prelungită. Unele infecții sunt provocate de bacterii rezistente la antibiotice, ceea ce poate îngreuna tratamentul.
Recunoașterea rapidă a simptomelor, identificarea microorganismelor implicate și inițierea tratamentului adecvat sunt esențiale pentru reducerea riscului de complicații.
Ce este pneumonia nosocomială?
Pneumonia nosocomială este o infecție a țesutului pulmonar dobândită în timpul spitalizării.
Termenul medical internațional este hospital-acquired pneumonia (HAP).
În mod obișnuit, diagnosticul presupune apariția unei infecții pulmonare după cel puțin 48 de ore de la internare, fără dovezi că infecția exista deja la sosirea pacientului în spital.
Pneumonia nosocomială trebuie diferențiată de pneumonia comunitară, care este dobândită în afara spitalului.
În cadrul infecțiilor asociate asistenței medicale, se face și distincția între pneumonia nosocomială propriu-zisă și pneumonia asociată ventilației mecanice.
Pneumonia nosocomială și pneumonia asociată ventilației mecanice
Pneumonia nosocomială (HAP) apare la pacienții spitalizați și nu este asociată, la momentul debutului, ventilației mecanice invazive.
Pneumonia asociată ventilației mecanice (VAP) apare, de regulă, la mai mult de 48 de ore după intubația endotraheală.
Ventilația mecanică poate crește riscul de infecție prin modificarea mecanismelor naturale de apărare ale căilor respiratorii și prin posibilitatea pătrunderii microorganismelor în tractul respirator inferior.
Cele două afecțiuni au particularități diagnostice și terapeutice și sunt analizate separat în ghidurile clinice.
Cauzele pneumoniei nosocomiale
Pneumonia nosocomială este produsă frecvent de bacterii care pot circula în mediul spitalicesc.
Bacterii gram-negative
Printre microorganismele importante se numără:
Pseudomonas aeruginosa.
Klebsiella pneumoniae.
Escherichia coli.
Enterobacter spp.
Acinetobacter baumannii.
Unele tulpini pot prezenta rezistență la mai multe clase de antibiotice.
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus poate provoca pneumonie nosocomială, inclusiv prin tulpini rezistente la meticilină, cunoscute sub abrevierea MRSA.
Nu toate cazurile de pneumonie nosocomială sunt provocate de bacterii rezistente.
Alte microorganisme
În anumite situații pot fi implicate virusuri respiratorii sau alți agenți patogeni, mai ales la pacienții imunodeprimați.
Identificarea cauzei depinde de contextul clinic, de investigațiile microbiologice și de epidemiologia locală.
Cum apare infecția pulmonară în spital?
Microorganismele pot ajunge în plămâni prin aspirarea secrețiilor din orofaringe, prin dispozitive respiratorii sau, mai rar, pe alte căi.
La pacienții vulnerabili, mecanismele de apărare ale aparatului respirator pot fi afectate de boala de bază, imobilizare, sedare sau proceduri medicale.
Bacteriile care colonizează căile respiratorii superioare pot pătrunde în tractul respirator inferior și pot provoca inflamația alveolelor.
Alveolele afectate acumulează lichid inflamator și celule imunitare, reducând eficiența schimburilor de oxigen.
Factorii de risc
Riscul de pneumonie nosocomială este influențat de starea pacientului și de particularitățile îngrijirii medicale.
Factorii importanți includ:
Spitalizarea prelungită.
Internarea în secții de terapie intensivă.
Vârsta înaintată.
Bolile pulmonare cronice.
Imunitatea compromisă.
Tulburările de înghițire și riscul de aspirație.
Alterarea stării de conștiență.
Imobilizarea prelungită.
Intervențiile chirurgicale majore.
Expunerea recentă la antibiotice.
Utilizarea anterioară a antibioticelor poate favoriza selectarea unor microorganisme rezistente, dar nu înseamnă că orice infecție ulterioară va fi produsă de bacterii multirezistente.
Simptomele pneumoniei nosocomiale
Manifestările pot fi asemănătoare celor din pneumonia comunitară, însă identificarea lor poate fi mai dificilă la pacienții cu boli grave.
Simptomele și semnele posibile includ:
Febră sau, uneori, temperatură corporală scăzută.
Tuse și secreții respiratorii.
Dificultăți de respirație.
Creșterea frecvenței respiratorii.
Scăderea saturației oxigenului.
Oboseală și deteriorarea stării generale.
Confuzie, mai ales la persoanele în vârstă.
La pacienții ventilați mecanic, pot apărea creșterea necesarului de oxigen, modificarea secrețiilor traheale și dificultăți de menținere a parametrilor respiratori.
Aceste manifestări nu sunt specifice exclusiv pneumoniei și trebuie diferențiate de alte complicații.
Cum se diagnostichează pneumonia nosocomială?
Diagnosticul presupune corelarea manifestărilor clinice cu investigațiile imagistice și microbiologice.
Evaluarea clinică
Medicul analizează momentul apariției simptomelor, evoluția pacientului, bolile asociate și tratamentele administrate.
Sunt evaluate temperatura, frecvența respiratorie, tensiunea arterială și oxigenarea.
Radiografia toracică
Radiografia poate evidenția infiltrate pulmonare noi sau progresive, sugestive pentru infecție.
Totuși, opacitățile pulmonare pot apărea și în edem pulmonar, atelectazie sau alte afecțiuni.
Tomografia computerizată
CT-ul toracic poate fi util atunci când diagnosticul este neclar sau există suspiciunea unor complicații.
Nu este necesar de rutină în toate cazurile.
Analizele de sânge
Hemoleucograma, proteina C reactivă și alte investigații pot contribui la evaluarea inflamației și a severității.
Markerii inflamatori nu pot confirma singuri pneumonia nosocomială.
Examinarea secrețiilor respiratorii
În funcție de situație, se pot recolta spută, aspirat traheal sau alte probe respiratorii.
Culturile microbiologice pot identifica bacteriile și sensibilitatea acestora la antibiotice.
Hemoculturile
În anumite cazuri, mai ales la pacienții cu infecție severă, pot fi recomandate hemoculturi.
Recoltarea probelor înainte de antibiotice este preferabilă atunci când este posibil, dar nu trebuie să întârzie tratamentul urgent al unui pacient instabil.
Rezistența la antibiotice în pneumonia nosocomială
Rezistența antimicrobiană reprezintă una dintre principalele provocări în tratamentul infecțiilor dobândite în spital.
Unele bacterii pot produce enzime care inactivează antibioticele, își pot modifica structurile celulare sau pot utiliza alte mecanisme de rezistență.
Exemple importante sunt:
MRSA – Staphylococcus aureus rezistent la meticilină.
Enterobacterales producătoare de beta-lactamaze cu spectru extins (ESBL).
Enterobacterales rezistente la carbapeneme.
Pseudomonas aeruginosa multirezistent.
Acinetobacter baumannii rezistent la carbapeneme.
Prezența acestor microorganisme impune alegerea atentă a tratamentului și respectarea măsurilor de prevenire a transmiterii în spital.
Tratamentul pneumoniei nosocomiale
Tratamentul este stabilit de echipa medicală în funcție de severitatea infecției, microorganismele probabile, rezistența bacteriană locală și starea pacientului.
Tratamentul antibiotic inițial
În pneumonia nosocomială bacteriană, antibioticele reprezintă tratamentul principal.
La început, înainte de obținerea rezultatelor microbiologice, poate fi necesar un tratament empiric care să acopere microorganismele probabile.
Alegerea depinde de:
Severitatea infecției.
Riscul de bacterii rezistente.
Antibioticele administrate anterior.
Funcția renală și hepatică.
Alergii.
Datele locale privind rezistența antimicrobiană.
Nu există o singură schemă antibiotică potrivită pentru toate cazurile.
Ajustarea tratamentului după antibiogramă
După identificarea microorganismului și a sensibilității sale, medicul poate modifica tratamentul.
Această abordare, numită de-escaladare antibiotică, urmărește utilizarea unui antibiotic cu spectru cât mai potrivit pentru infecția identificată.
Durata tratamentului
Pentru numeroase cazuri de pneumonie nosocomială, ghidurile recomandă aproximativ șapte zile de tratament antibiotic, cu ajustări în funcție de evoluție, microorganism și complicații.
Durata nu trebuie stabilită exclusiv după un număr fix de zile.
Oxigenoterapia și suportul respirator
Pacienții cu oxigenare insuficientă pot necesita oxigen suplimentar.
În formele severe poate fi necesară ventilația noninvazivă sau invazivă, în funcție de indicația medicală.
Tratamentul complicațiilor
În cazul sepsisului, insuficienței respiratorii sau altor complicații, pot fi necesare măsuri de terapie intensivă.
Complicațiile pneumoniei nosocomiale
Pneumonia nosocomială poate avea o evoluție severă, în special la pacienții cu boli grave.
Complicațiile posibile includ:
Insuficiență respiratorie acută.
Sepsis și șoc septic.
Revărsat pleural complicat.
Empiem pleural.
Abces pulmonar.
Agravarea bolilor cronice.
Prelungirea spitalizării.
Riscul de deces depinde de severitatea infecției, microorganism, comorbidități și răspunsul la tratament.
Pneumonia nosocomială este contagioasă?
Anumite bacterii și virusuri implicate în pneumonia nosocomială pot fi transmise între persoane sau prin contact cu suprafețe și echipamente contaminate.
Transmiterea nu înseamnă automat apariția pneumoniei, deoarece microorganismele pot produce și colonizare fără infecție.
În spitale, măsurile de igienă, izolarea atunci când este indicată și utilizarea corectă a echipamentelor de protecție contribuie la reducerea transmiterii.
Cum poate fi prevenită pneumonia nosocomială?
Prevenirea infecțiilor asociate asistenței medicale reprezintă o responsabilitate importantă a instituțiilor sanitare.
Măsurile includ:
Igiena riguroasă a mâinilor.
Curățarea și dezinfectarea corespunzătoare a echipamentelor.
Respectarea protocoalelor de prevenire a infecțiilor.
Evaluarea riscului de aspirație.
Îngrijirea orală adecvată.
Mobilizarea precoce a pacienților, atunci când este posibil.
Evitarea utilizării inutile a antibioticelor.
Reducerea duratei ventilației mecanice atunci când starea pacientului permite.
Aplicarea măsurilor specifice de prevenire a pneumoniei asociate ventilației mecanice.
Prevenția trebuie adaptată fiecărui pacient și fiecărei secții.
Pneumonia nosocomială și pneumonia comunitară
Diferența principală constă în contextul în care apare infecția.
Pneumonia comunitară este dobândită în afara spitalului sau este identificată la începutul internării, fără legătură cu spitalizarea respectivă.
Pneumonia nosocomială apare după cel puțin 48 de ore de la internare, când infecția nu era prezentă sau în incubație la momentul internării.
Această diferență este importantă deoarece microorganismele probabile și riscul de rezistență la antibiotice pot varia.
Totuși, nu toate pneumoniile nosocomiale sunt produse de bacterii multirezistente.
Cât durează recuperarea?
Durata recuperării variază în funcție de severitatea pneumoniei, starea generală și prezența altor boli.
Unele persoane prezintă ameliorare în primele zile după inițierea tratamentului adecvat.
La pacienții cu forme severe, recuperarea poate dura săptămâni și poate necesita reabilitare respiratorie sau alte măsuri de recuperare.
Persistența febrei, deteriorarea oxigenării sau lipsa ameliorării impun reevaluarea diagnosticului și a tratamentului.
Întrebări frecvente
Pneumonia nosocomială este mai gravă decât pneumonia comunitară?
Poate fi mai gravă, deoarece apare adesea la pacienți vulnerabili și poate implica bacterii rezistente la antibiotice. Totuși, severitatea fiecărui caz depinde de numeroși factori.
Pneumonia nosocomială apare numai la terapie intensivă?
Nu. Poate apărea în orice secție de spital, deși riscul poate fi mai mare în anumite secții și la pacienții cu boli grave.
Pneumonia nosocomială se poate vindeca?
Da. Multe cazuri pot fi tratate cu succes. Prognosticul depinde de microorganism, severitate, comorbidități și răspunsul la tratament.
Este necesară antibiograma?
Investigațiile microbiologice sunt importante, mai ales în formele severe sau când există risc de rezistență. Rezultatele pot permite ajustarea tratamentului antibiotic.
Pneumonia nosocomială este același lucru cu pneumonia de aspirație?
Nu. Pneumonia de aspirație este asociată pătrunderii materialului din cavitatea bucală sau stomac în căile respiratorii. Ea poate apărea atât în comunitate, cât și în spital.
Lectură recomandată
Pentru aprofundarea informațiilor despre sănătatea aparatului respirator și fitoterapie, poate fi consultat volumul „Afecțiunile aparatului respirator”, coordonat de Acad. Dr. Farm. Ovidiu Bojor.
Cartea „Afecțiunile aparatului respirator” – MEDICINAS
Produse MEDICINAS
Produsele sunt prezentate informativ, conform utilizărilor prevăzute de producător, și nu reprezintă tratamente demonstrate pentru pneumonia nosocomială și nu înlocuiesc tratamentul medical prescris.
Notă medicală
Acest articol are caracter informativ și educativ și nu înlocuiește evaluarea medicală, investigațiile sau tratamentul prescris.
Pneumonia nosocomială poate reprezenta o infecție gravă, care necesită tratament și monitorizare în spital. Alegerea antibioticelor trebuie realizată de medic, pe baza severității bolii, a factorilor de risc și a rezultatelor microbiologice disponibile.
Despre autor
Articol redactat de Echipa editorială MEDICINAS, pe baza ghidurilor clinice și a literaturii științifice privind infecțiile respiratorii și rezistența antimicrobiană.
MEDICINAS a desfășurat timp de peste cinci ani activități de cercetare și dezvoltare în colaborare cu regretatul Acad. Dr. Farm. Ovidiu Bojor, personalitate de referință a fitoterapiei românești.
Bibliografie științifică selectivă
Kalil AC și colaboratorii. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases. 2016;63(5)–e111. DOI: 10.1093/cid/ciw353.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Pneumonia (Hospital-acquired): Antimicrobial Prescribing. Guideline NG139. 2019, cu actualizările disponibile.
Klompas M și colaboratorii. Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia, Ventilator-Associated Events, and Nonventilator Hospital-Acquired Pneumonia in Acute-Care Hospitals: 2022 Update. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2022;43(6):687–713. DOI: 10.1017/ice.2022.88.
World Health Organization. Global Report on Infection Prevention and Control. 2022.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Healthcare-Associated Infections (HAIs). Resurse pentru prevenirea infecțiilor asociate asistenței medicale.
Articol citit de 15 persoane
Acest articol nu are comentarii!